わかりやすい介護記録の例文｜入浴・食事・排泄・夜間など6場面

新人職員・記録を教える担当者へ

「食事は少なめ」「入浴を拒否」。この一言だけでは、そのときの様子が伝わりません。

入浴・食事・排泄・夜間など、6つの場面を例文で見ていきましょう。

例文はすべて当サイトが作成した架空例です。実際に見聞きした内容と、行った支援に書き換えてください。施設の日常の経過記録から一場面を抜き出した例で、必要な観察・介助をすべて載せたものではありません。

まずは、この順番で整理しましょう

1. 👀見たこと・聞いたこと

   様子、量、本人の言葉

2. 🤝職員がしたこと

   支援、声かけ、報告

3. 🔎その後の様子

   確かめた時刻と反応

これは書き始めるための整理例です。施設で使う様式の欄に合わせ、記録者も分かるように残します。参考資料

① 入浴したくないと言われたとき

↓

午後への変更はこの架空例の対応です。入浴前の体調確認は別途必要です。確認結果を所定の欄に残し、入浴の可否や変更方法は、本人の状態・希望、ケア計画、施設の手順に合わせて判断します。

② 食事を残したとき

↓

量の単位・割合は施設の記入方法に合わせます。水分量や、服薬がある場合の実施状況など、施設で必要な項目も所定の欄へ記録します。この例から、食べられない理由や必要な対応を判断することはできません。

③ トイレで介助したとき

後始末で行った介助や、排泄物の性状など、施設で必要な項目も確認した範囲で残します。量を測っていなければ、数値を作って書きません。

本人から聞いただけなら、「本人より『排便があった』と申告」のように情報源を示します。

④ 夜間に「眠れない」と話されたとき

↓

巡視の間隔や対応を指定する例ではありません。必要な報告・観察は施設の手順と本人の状態に合わせて行います。

⑤ 活動に参加したとき

困ったことだけでなく、本人ができたことや好みも残すと、次の支援を考える材料になります。

⑥ 家族から話を聞いたとき

書く前・書いた後の3つの確認

• 確認した内容？
  例文の量・時刻・発言を、そのまま使っていない。
• 事実と考えを分けた？
  職員の判断を書くときは、根拠とともに判断の欄などへ。
• 対応の続きが分かる？
  必要な報告先・時刻、未確認事項、次に確認する担当を残した。

「拒否」「不穏」などを一律の禁止語として覚えるより、実際の行動や発言を具体的に残しましょう。診断を受けていない病名を、職員の推測で確定したように書くことは避けます。

【利用者・記録者】
【出来事の日付・時刻】
【見たこと／本人・家族から聞いたこと】
【行った支援・声かけ】
【報告先・報告時刻・共有内容】
【その後に確認した時刻・様子】
【未確認のこと・次の対応と担当】

次の勤務者へ対応を引き継ぐときは、申し送りの書き方と確認表も参考にしてください。