施設ケアプランの評価を、日々の記録から振り返るための書式です。介護職員の観察や支援の結果を整理し、計画担当介護支援専門員や関係職種と、計画の継続・変更を検討するときに使います。
このページでは書式と記入例を閲覧できます。無料のWordファイル配布ページと、STORESの有料商品を下で案内しています。まず見本と配布内容が施設の運用に合うかご確認ください。
評価表を使う場面
毎日の記録が別々の帳票に分かれていると、目標に対してどのような変化があったかを振り返りにくくなります。評価表には、期間中の記録をそのまま転記するのではなく、目標に関係する事実と、支援を続けるか見直すかの判断材料をまとめます。
この書式は月ごとの振り返りに使う運用例です。すべての施設に一律の評価頻度を定めるものではありません。状態の変化や本人の希望があったときは、月末を待たずに担当者へ共有してください。
書式と記入例の見本
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介護施設ケアプラン評価表
介護施設ケアプラン評価表の記入例
記入前に揃える情報
- 現在の施設サービス計画と、その目標・支援内容。
- 評価する期間の日々の記録。実施した支援と、本人の反応を確認します。
- 本人の希望や困りごと、家族からの情報、関係職種の観察。
- 前回の評価と、その後に変更した対応。
本人の発言、職員が観察した事実、職員の解釈を区別すると、他の職種が読んでも判断の経緯を追いやすくなります。記録にない内容を推測で埋めず、不明な点は担当者に確認します。
評価を書くときの順序
| 確認すること | 書く内容 |
|---|---|
| 目標 | どの目標について振り返っているかを、現在の計画と照合します。 |
| 実施した支援 | 実際に行った対応と、行えなかった場合の状況を整理します。 |
| 本人の様子 | いつ、どのような場面で、どのような反応や変化があったかを記します。 |
| 評価 | 目標との関係を考え、継続できる点と検討が必要な点を分けます。 |
| 次の対応 | 誰が何を確認し、いつ共有・再評価するかを具体化します。 |
文章の記入例
以下は記入方法を説明するための架空例です。特定の利用者の記録や、個別のケアの推奨ではありません。
目標が「本人の希望する活動に参加する機会を持つ」の場合、「問題なく過ごした」だけでは、目標に対する変化が伝わりません。たとえば「今月は本人に活動内容を事前に説明したところ、園芸活動を2回選択された。参加中に『また花を見たい』との発言があった。次回も参加の希望を本人に確認し、活動の選択肢を担当職員間で共有する」のように、事実と次の対応をつなげます。
回数だけで達成を決めず、本人がどう受け止めたかも確認します。参加しなかった場合も、希望しなかったのか、体調や日程などの事情があったのかを分けて整理します。
記入後の共有と見直し
- 記入者が対象期間、計画の版、事実の出典を確認します。
- 関係職種で評価内容を共有し、見解が異なる点は理由を確認します。
- 計画の変更が必要な場合は、計画担当介護支援専門員につなぎます。
- 決まった対応と担当者を共有し、次回の評価時に実施状況を確認します。
評価表を作っただけで、計画の変更や本人への説明が完了するわけではありません。施設サービス計画の作成・変更の手続きは、対象施設の基準と施設内の手順に沿って行います。
よくある記入上の注意
- 前月と同じ文章をそのまま残さず、今回の記録で確認します。
- 「拒否」「不穏」などの短い評価語だけで終えず、具体的な場面と本人の言葉を記します。
- 職員の印象を事実として書かず、確認できたことと検討中のことを分けます。
- 個人情報を含む記録は、施設の保管・共有ルールに従って扱います。問い合わせ欄に利用者の実名や病歴を送らないでください。
無料のWordファイルを使う
既存の評価表を無料で配布しています。ZIP内にDOCX形式のWord文書1点があり、記入例と空欄表を収録しています。日付欄の調整と誤記に関する注意も配布ページに記載しています。利用条件を確認してから取得してください。
STORESの有料商品
無料配布ファイルと販売版の内容差は未確認です。有料版が改訂版・上位版であるとは限りません。購入する場合は商品内容を確認してください。
STORESの商品は有料です。内容、現在の価格、ファイル形式と対応ソフトは、購入前に商品ページでご確認ください。施設に合わせた改変は可能ですが、再配布・転売はできません。
関連資料と根拠
評価の前段階の情報整理には、施設ケアプランアセスメント手順も参照できます。
制度上の確認先：指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準第12条。ここで紹介した記入方法は運用例であり、公的な指定様式ではありません。他のサービス種別はそれぞれの基準をご確認ください。
資料作成者：えっちゃん（プロフィール）。解説更新日：2026年10月20日。今回の更新では記入・共有の説明と購入案内を見直しました。配布ファイルそのものの改訂を示すものではありません。
