目次
「緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書」並びに「緊急やむを得ない身体拘束に関する経過観察・再検討記録」
緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書
| 緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書 |
様
１ あなたの状態が下記のＡＢＣをすべて満たしているため、緊急やむを得ず、下記の方法と時間等において最小限度の身体拘束を行います。
２ ただし、解除することを目標に鋭意検討を行うことを約束いたします。
|
Ａ 入所者（利用者）本人又は他の入所者（利用者）等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高い Ｂ 身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する看護・介護方法がない Ｃ 身体拘束その他の行動制限が一時的である |
| 個別の状況による拘束の必要な理由 | |
| 身体拘束の方法〈場所、行為 （部位・内容）〉 | |
| 拘束の時間帯及び時間 | |
| 特記すべき心身の状況 | |
| 拘束開始及び解除の予定 | 月 日 時から 月 日 時まで |
上記のとおり実施いたします。
. 令和 年 月 日
特別養護老人ホーム 〇〇苑
施設長 〇 〇 〇 〇
記録者 ㊞
（利用者・家族の記入欄）
|
上記の件について説明を受け、確認いたしました。 令和 年 月 日 氏名 ㊞ |
緊急やむを得ない身体拘束に関する経過観察・再検討記録
| 緊急やむを得ない身体拘束に関する経過観察・再検討記録 |
様
| 月日時 | 日々の心身の状態等の観察・再検討結果 | カンファレンス参加者名 | 記録者サイン |
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – |
「緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書」、「緊急やむを得ない身体拘束に関する経過観察・再検討記録」 テンプレートダウンロードはこちらへどうぞ。
