ひやり・はっとシート
様式 ２
ひやり・はっとシート
| 発生日時 | 令和 年 月 日 時 報告者(職種)： （ ） |
| 利用者氏名 | 様 ※対象が利用者の場合に記入する |
| 事業所区分 |
□特別養護老人ホームA □特別養護老人ホームB □特別養護老人ホームC □短期入所 □通所介護 □居宅 □事務 |
| 危険な状況 |
□食事 □飲水 □移動 □移乗 □入浴 □排泄 □着脱 □外出 □送迎 □掃除 □洗濯 □福祉用具 □その他（ ） |
| 状 況 | 主語「誰が」何をどのようにしてどうなったか。（簡単に分かり易く） |
※ ひやりはっとBOXに入れてください。
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