事故報告書
様式 １
| 事 故 報 告 書 | 施設長 | 事務長 | 部長 | 所属長 |
令和 年 月 日
報告者（職名）： （ ）
下記のとおり事故が発生しましたので、ご報告いたします。
| 事業所区分 | □特別養護老人ホームA □特別養護老人ホームB □特別養護老人ホームC □短期入所 □通所介護 □居宅 □事務 | |||||
| ふりがな | 性別 | 生年月日 M･T･S 年 月 日 | ||||
| 利用者指名 | 様 | 男 女 | 住所 | 〒 - | ||
| 連絡先（ － ー ） | ||||||
| 発生日時 発生した場所 |
令和 年 月 日 時 分頃 | |||||
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□施設内（ ） □施設外（ ） |
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| 事故が発生 した時の状況 |
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| 事故後の 対応等 |
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| 受診状況等 | □救急搬送(病院名： Hp） □受診(受診先：( ) □施設内処置 | |||||
| 受診結果（処置状況）と予後 | ||||||
| ご家族等への連絡等 |
連絡日時： 月 日 時 分 連絡者(職種)： （ ） 連絡先： 様 電話番号（ － － ） |
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| 内容 | ||||||
| 事故関係者 | ||||||
| 委員会使用欄 | 確認 |
賠償責任 □有 □無 届出：令和 年 月 日 |
届出者 | |||
| 担当者： | ||||||
| 委員会開催日： R 年 月 日 |
事故解決日時：R 年 月 日 | |||||
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