【介護施設向け】夜勤等免除願テンプレート

介護施設で働く職員が、妊娠・出産に伴って深夜業の制限や業務の変更を申し出る際の書式例です。施設内で「いつから、どの勤務・業務について申し出たか」を共有するために使います。法令で定められた必須様式ではありません。

深夜業の制限と業務の変更を区別する

申出・措置	対象と根拠
深夜業をしないことの請求	妊産婦が請求した場合、使用者は深夜業をさせることができません。労働基準法第66条第3項。
時間外・休日労働をしないことの請求	妊産婦が請求した場合、使用者は時間外・休日労働をさせることができません。同条第2項。
軽易な業務への転換	妊娠中の女性が請求した場合、他の軽易な業務に転換させる必要があります。同法第65条第3項。
医師等の指導に基づく勤務の軽減等	妊娠中・出産後の女性が受けた指導を守れるよう、事業主は勤務時間の変更など必要な措置を講じます。男女雇用機会均等法第13条。

妊産婦とは、妊娠中および産後1年を経過しない女性を指します。妊娠・出産やこれらの措置を受けたこと等を理由とする不利益取扱いの禁止は、男女雇用機会均等法第9条の規定です。深夜業の制限そのものの根拠条文とは分けて理解してください。

「入浴介助だから一律に免除」と判断するのではなく、実際の作業内容、妊産婦等の危険有害業務の就業制限、本人の請求、医師等の指導を確認します。法令上就かせてはいけない業務と、申出に基づいて調整する勤務・業務を区別してください。

医師等の指導を伝えるときは、厚労省の母性健康管理の案内にある母性健康管理指導事項連絡カードも確認してください。この申出書とカードは役割が異なります。

以下は架空の文例です。「妊娠中のため、令和○年○月○日から深夜業をしないことを請求します。勤務表への反映と、変更後の勤務時間についてご連絡ください。」軽易業務への転換も申し出る場合は、調整が必要な作業を別に記します。

受付日、申出内容、対応開始日、変更後の勤務・担当業務、本人への連絡日を記録します。下の回覧欄は施設内部の確認用の例であり、すべての押印がそろうまで法令上必要な対応を止めるためのものではありません。勤務表作成者と現場責任者には、業務調整に必要な範囲で共有してください。

不明点は施設の労務担当者や管轄の労働基準監督署・都道府県労働局へ確認してください。この書式だけで個別の勤務条件や法的判断が決まるものではありません。

令和　　　年　　　月　　　日

理事長	施設長	事務長	介護部長	主任

社会福祉法人　○○会
理事長　○○　○○様

職名　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

夜勤等免除願

　今般、下記の理由により、令和　　　年　　　　月　　　　日をもって夜勤等免除をお願い致したく存じます。

記

理由

運営者のSTORESショップで夜勤等免除願の有料テンプレートを案内しています。価格・形式・利用条件は商品ページで確認してください。2026年10月20日にWeb記事の説明を更新しました。販売ファイルは今回改訂していません。

確認日：2026年10月20日。書式は施設内で調整するための作成例です。