入所者行方不明事故報告書テンプレート - 介護施設用資料特化サイト

入所者の所在が分からなくなった際の状況、確認・捜索・連絡の経過を整理する報告書見本です。施設の管理者や生活相談員が記録をまとめる用途を想定しています。自治体の指定様式や、警察に提出する行方不明者届そのものではありません。

書類を完成させる前に必要な連絡をする
記入前に集める情報
時系列の記入例
報告書の見本
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参照資料

書類を完成させる前に必要な連絡をする

本人の所在が確認できず安全が心配される場合は、施設の緊急時手順に沿って責任者へ共有し、警察への速やかな連絡・相談と必要な捜索を進めます。書類の完成、家族の来所、会議の開催を待つことで対応を遅らせないでください。捜索の担当と、施設に残る入所者への支援を継続する担当も整理します。

警察への連絡・届出と、自治体への事故報告は別の手続きです。届出を行う人、提出先、用意する資料は警察に確認します。神奈川県警察の案内では、最近の写真や不明時の状況が分かる資料を準備すること、発見・帰所時は届出先へ連絡することが示されています。写真や健康情報を施設のWebサイトやSNSへ自己判断で掲載するための書式ではありません。

記入前に集める情報

見本の欄	記入・確認する内容
発生日時・場所	最後に本人を確認した日時・場所と、所在不明に気づいた日時・場所を分ける。不明になった時刻を推測で確定しない。
事故の内容	誰が何を確認し、どの時点で所在不明と判断したか。目撃した事実と伝聞を区別する。
本人の状況	本人を特定する情報、当日の服装・持ち物、移動や意思疎通の状況など、捜索・安全確保に必要な情報。写真等は連絡先が指定する方法で共有する。
時間経過による状況	確認・捜索した範囲、担当者、開始・終了時刻、結果、警察・家族・自治体への連絡時刻と内容。追加情報を得た時刻も残す。
施設内外・勤務状況	当時の勤務者、所在確認の方法、出入口や周辺の状況など。記録で確認できないことは未確認とする。
報告者・その他	作成者と問い合わせ先、報告の版・提出時刻、未確認事項、次の報告予定。発見後は場所・時刻・本人の状態・対応・関係先への連絡を追記する。

見本の「身元保証人」は古い欄名です。家族、緊急連絡先、代理人等の関係と役割を確認し、提出先が求める項目に合わせて変更します。連絡先であることだけを根拠に、あらゆる判断を代理できる人とは扱いません。「〇〇福祉事務所」も全国共通の提出先ではないため、所管自治体の窓口・指定様式・提出期限に置き換えてください。

時系列の記入例

以下は架空の構成例です。「13時00分、職員BがAさんを食堂で確認。13時20分、居室に不在であることに職員Cが気づく。13時25分までに確認した場所と確認者を別表に記録。施設から外出した時刻・経路は未確認」。続けて、実際に行った連絡・捜索の時刻、相手、結果を記載します。この時間間隔を対応の基準や待機時間として使うものではありません。

初回の報告で原因まで断定する必要はありません。「本人が勝手に出た」「職員の不注意」などの評価で事実を置き換えず、未確認事項と追加確認の担当を記載します。発見後も、本人の体調確認や必要な支援を優先したうえで、追加報告と再発防止の検討につなげます。

報告書の見本

以下は編集のたたき台です。欄が足りない場合は時系列表や連絡記録を添え、各資料に同じ事故の識別情報と作成日時を付けて管理します。記入後の資料は、施設内でも業務上必要な人に限って共有してください。

施設入所者等行方不明事故にかかる報告書

令和　　　年　　　月　　　日

〇〇福祉事務所　御中

社会福祉法人　　　　〇〇会
特別養護老人ホーム　〇〇苑
施　設　長　　　　〇〇〇〇

画面が狭い場合、下の報告書は左右にスクロールして確認できます。

事故の内容	発生日時	令和　　年　　月　　日（　　）　　午前・午後　　時　　分
	発生場所
	事故の内容
当該入所者の状況	氏　　　名	男　　・　　女
	生年月日	（ M・T・S・H ）　　　年　　　月　　　日　（　　　歳）
	出身地
	入所年月日	（ S・H ・R）　　　　　年　　　月　　　日　（　　　歳）
	心身の状況
身元保証人	氏　　名
	住　　所
	上記との関係
時間経過による状況
施設内外による状況
当日の職員の勤務状況
そ　の　他
報　告　者		氏　　名（職種）	TEL	FAX
		（　　　　　　　　　）