施設入所者等行方不明事故にかかる報告書
施設入所者等行方不明事故にかかる報告書
令和 年 月 日
〇〇福祉事務所 御中
社会福祉法人 〇〇会
特別養護老人ホーム 〇〇苑
施 設 長 〇〇〇〇
事 |
発生日時 | 令和 年 月 日( ) 午前・午後 時 分 | ||
発生場所 | ||||
事故の内容 | ||||
当 |
氏 名 | 男 ・ 女 | ||
生年月日 | ( M・T・S・H ) 年 月 日 ( 歳) | |||
出 身 地 | ||||
入所年月日 | ( S・H ・R) 年 月 日 ( 歳) | |||
心身の状況 | ||||
身 元 保 証 人 |
氏 名 | |||
住 所 | ||||
上記との関係 | ||||
時間経過による状況 | ||||
施設内外による状況 | ||||
当日の職員の勤務状況 | ||||
そ の 他 | ||||
報 告 書 | 氏 名(職種) | TEL | FAX | |
( ) |
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