感染症・食中毒の予防及びまん延防止のための指針 テンプレート

食中毒等その他公衆衛生事故による患者死亡報告書

令和　　　年　　　月　　　日

○○振興局 福祉課　御中

社会福祉法人　　○　○   会
特別養護老人ホーム　〇〇苑
施 設 長　  　  　○○　○○

１　年　齢　等　　　年齢　　　　　歳　　　　性別　男　・　女　

２　死亡年月日　　　令和　　　年　　　月　　　日　

３　死亡場所

該当するものに○を付してください。

１）施設内

２）入院先の医療機関（　　　　　　　　　　　　病院）

３）その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４　推定疾患罹患日　　　令和　　　年　　　月　　　日　

(初発年月日)