医務関係

感染症・食中毒の予防及びまん延防止のための指針 テンプレート

食中毒予防 医務関係
この記事は約2分で読めます。

食中毒等その他公衆衛生事故による患者発生報告書

「様式 2」

食中毒等その他公衆衛生事故による患者発生報告書

                          令和   年   月   日

 

○○振興局 福祉課 御中

社会福祉法人  ○ ○   会
特別養護老人ホーム ○○苑
施 設 長       ○○ ○○

発生内容

① 施設入所者数  特別養護老人ホーム   名  ショート   名  デイ   

② 報告日現在の有症状者数

利用者    名     職員    名】

【主な症状】

◎下痢   名 ◎嘔吐   名 ◎腹痛   名 ◎発熱   

◎その他(                          )

③ ②の内、治療中のもの

利用者    名     職員    

④ 現在、同症状で医療機関に入院している者

利用者    名     職員    

⑤ その他報告事項

 

 

報告者           (職種:       )
連絡先 電話   -  -   Fax   -  -

▶次ページ「様式3:食中毒等その他公衆衛生事故による患者死亡報告書」

テキストのコピーはできません。
タイトルとURLをコピーしました