インフルエンザ様疾患患者発生報告書
「様式 １」
インフルエンザ様疾患患者発生報告書
令和 年 月 日
〇○○振興局 福祉課 御中
| 法人名 | 社会福祉法人 ○○会 | 万が一死者が発生した場合 | |||||
| 施設種別･施設名 | 特別養護老人ホーム | ○○苑 | 死亡年月日 | 年 月 日 | |||
| 記入者 氏 名 | (職種 ) | 氏名 | |||||
| 連絡先 | 電話：0000-11-2222 | 年齢 | 歳 | ||||
| 当該施設入所者数 | 特別養護老人ホーム | 名 | 性別 | 男 ・ 女 | |||
| 短期入所生活介護 | 名 | 死亡場所 |
(1)施設内 (2)医療機関 (3)その他( ) |
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| ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ様疾患の症状のある者(特別養護老人ホームのみ) | 名 | ||||||
| うち治療のため医療機関に通院中の者 | 名 | ||||||
| うち治療のため医療機関に入院中の者 | 名 | ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ罹患推定日 | 月 日 | ||||
【報告対象等】
◎ 施設入所者(短期入所含む)にインフルエンザ様疾患患者が発生した場合に、その時点での人数を報告してください。
◎ 報告対象者は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に基づく「医師から都道府県知事等への届出の基準」に該当する患者とします。
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感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する 『インフルエンザ』 《定義》 インフルエンザはウイルス感染による急性気道感染症である。 《臨床的特徴》 上気道症状に加えて、突然の高熱、全身倦怠感、頭痛、筋肉痛を伴うことを特徴とする。 流行期（わが国では、概ね例年11月から3月）にこれらの症状があった者はインフルエンザと考えられるが、非流行期での臨床診断は困難である。 《報告のための基準》 ①診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、以下の4つの基準を全て満たすもの （１）突然の発症 なお、非流行期での診断は、多疾患とのより慎重な鑑別が必要である。 ②上記の基準は必ずしも満たさないが、診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、病原体診断や血清学的疾患によって当該疾患と診断されたもの。 |
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