ターミナル（終末期）ケア意向調査並びに終末期の看取りについて(事前確認書)
ターミナル（終末期）ケア意向調査
- 利用者の終末期の迎え方についてご家族で話し合ったことがありますか。
①（ ）ある
②（ ）ない
- 終末期ケアについての希望をお聞かせください。
①（ ）施設での対応を望む
②（ ）病院対応（入院）を望む
③（ ）主治医の判断に任せる
④（ ）その他・・・自由記述
問3 「問2」で①と答えた方に伺います。ご家族の協力は可能ですか。
①（ ）できる（食事介助・夜間、終末期の付き添い）
②（ ）できない（施設に一任）
③（ ）その他・・・自由記述
- 入院になったときの延命処置について伺います。
①（ ）延命処置を希望する（経管栄養・人工呼吸器装着等）
②（ ）苦痛を緩和する処置のみ希望する
③（ ）その他・・・自由記述
- ターミナル（終末期）ケアについてご意見、ご質問等あればご自由にご記入ください。
平成 年 月 日 利 用 者 氏 名 ㊞
身元引受人氏名 ㊞
終末期の看取りについて（事前確認書）
ご利用者の皆様へ
当施設では、ご希望される方に精神面でのケアを中心とした、ターミナルケアを行っています。ご利用者様の容体が悪くなられた時に、ご利用者様ご自身が、こうして欲しいというご意思やご要望に対しては、倫理的に問題のない限りにおいて、出来るだけ反映させていただきたいと考えてります。
つきましては、以下の質問項目により、利用者の方がターミナルに対してどのような考えをお持ちなのかをお伺いいたしますので、可能な範囲で結構ですので、ご回答いただきますようお願い申し上げます。
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１．終末期を迎えたい場所はどこですか？ □施設で最期を迎えたい □自宅に戻って最期を迎えたい □入院を希望する □今はわからない ２．終末期の医療は、どのような形を望まれますか？ □積極的に受けたい(入院対応) □緩和ケアを希望する(施設対応) □今はわからない ３．急変時(心停止･呼吸停止)の蘇生を希望しますか？ □希望する □希望しない □今はわからない ４．病気について全てをお知りになりたいですか？ □知りたい □知りたくない □今はわからない ５．その他（ご希望、ご要望があればご記入ください）
注）上記の内容は、変更することが可能ですので、いつでも申し出てください。 また、本紙記載は入所にあたって必ずご記入いただく性質のものではありません。
令和 年 月 日 利用者氏名 ㊞ 身元引受人 ㊞ 生活相談員 ㊞ 主任看護師 ㊞ |
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