看取り介護についての同意書
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私は、入所者 の看取り介護について〇〇〇〇（自分の事業所名）の提供する対応ならび医師の説明を受け、私どもの意向に添ったものであり下記の内容を確認し同意いたします。
記 ①医療機関での治療は令和 年 月 日をもって、本人に苦痛を伴う処置対応は行いません。また、危篤な状態に陥った場合も病院には搬送せず、施設内にて最後を看取ります。 ②身体的な介護では安心できる声かけをし、身近に人を感じられるよう〇〇様の尊厳を守る援助をいたします。 ③医師に相談指示を仰ぎながら、苦痛や痛みを和らげる方法をとり、施設内でできる限りの看取りの介護をします。 ④ご家族の希望に添った対応に心がけます。 ⑤但し、ご本人ご家族の希望、意向に変化があった場合は、その意向に従い援助させて頂きます。 以上 〇〇〇〇（自分の事業所名） 施設長 〇 〇 〇 〇 殿 令和 年 月 日
代 理 人 住所 (身元引受人) 氏名 ㊞ （続柄 ） (その他の家族) 住所 氏名 ㊞ （続柄 ） 住所 氏名 ㊞ （続柄 ）
医 師 〇〇〇〇（自分の事業所名） 嘱託医 氏名 ㊞ 施設立会人 職種 生活相談員 氏名 ㊞ |
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