口腔機能の向上 アセスメント票 テンプレート

氏名　　　　　　　　　（男・女）

M・T・S　　年　　月　　日（　　）歳

主病名／障害名（　　　　　　　　　　　）

要介護認定（　　　）

Ａ．訴え／本人・家族の希望

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Ｂ．本人への質問事項（問題項目にレ）

　□　①　食事は楽しいですか。（とても楽しい・楽しい・普通・楽しくない・全く楽しくない）

　□　②　やせてきましたか。（はい・いいえ・わからない）

　□　③　肺炎と診断されたことがありますか。（はい・いいえ・わからない）

　□　④　お茶を飲む時、むせることがありますか。（よくある・たまにある・ない）

　□　⑤　食事中にむせることがありますか。（よくある・たまにある・ない）

　□　⑥　食べるのが遅くなりましたか。（はい・いいえ・わからない）

　□　⑦　うまく喋ることができますか。（できる・時々むずかしい・できない・わからない）

　□　⑧　口の乾きが気になることがありますか。（よくある・たまにある・ない）

　□　⑨　歯磨きで出血しますか。（出血しない・時々出血する・いつも出血する・わからない）

　□　⑩　夕食後、歯や入れ歯を磨きますか。（毎日磨く・時々磨く・磨かない）

Ｃ．担当者評価項目（問題項目にレ）

　□　①　口臭に対する評価（感じる・やや感じる・感じない）

　□　②　口腔の清掃度評価（清潔・おおむね清潔・汚れている・とても汚れている）

　□　③　下苔の評価（なし・少量・中程度・多量・判定不可）

　□　④　義歯の清掃状態評価（清潔・おおむね清潔・食物残渣や歯垢が認められる・判定不可

　□　⑤　反復唾液嚥下テスト（ＲＳＳＴ）　　　　　　回／３０秒

　□　⑥　水飲みテスト（⑤で３回以上の者のみ）（常温水３０ml）

　　　　　　1．１回でむせなく飲むことができる

　　　　　　2．２回以上にわけるが、むせなく飲むことができる

　　　　　　3．１回で飲むことができるが、むせることがある

　　　　　　4．２回以上に分けて飲むにもかかわらず、むせることがある

　　　　　　5．むせることがしばしばで、全量飲むことが困難

　□　⑦　口腔器官の巧緻性・運動速度評価（ｵｰﾗﾙﾃﾞｨｱﾄﾞｺｷﾈｼｽ）「パタカ」発声を10秒→平均　回／秒

　□　⑧　開口量（２横指以上・１横指以上・２横指未満・１横指以下）

　□　⑨　うがいの評価（しっかり口を閉じてできる・口唇閉鎖、勢いが弱い・水をふくむ程度・不可）