食中毒等その他公衆衛生事故による患者発生報告書・死亡報告書テンプレート

食中毒等その他公衆衛生事故による患者発生報告書並びに死亡報告書

ここでは「食中毒等その他公衆衛生事故による患者発生報告書」並びに「死亡報告書」のテンプレートを掲載させて頂きます。当該書面は専用書式がある自治体もあり、配布されていることもございますので、一度ご確認頂けましたら幸いです。

令和　　　年　　　月　　　日

　〇〇福祉事務所　御中

社会福祉法人　　　　〇〇会
特別養護老人ホーム　○○苑
施設長　　　　○○　○○

発生内容

施設全入所者数　　　　　　　　　　　人

１　患者（症状のある者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　

２　１のうち治療中の者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　

３　現在、同症状で医療機関に入院している者　　　　　　　　　　　　　　　　人　

《報告者》

令和　　　年　　　月　　　日

　〇〇福祉事務所　御中

社会福祉法人　　　　〇〇会
特別養護老人ホーム　〇〇〇
施設長　　　　　　〇〇〇〇
住　所　〇〇〇〇〇〇〇〇

１　年齢等　　　　　　年齢　　　　　　　　　　歳代　　　　　性別　　男　・　女　

２　死亡年月日　　　　令和　　　年　　　月　　　日　

３　死亡場所

該当するものに○を付してください。

①　施設内
②　入院先の医療機関
③　その他（　　　　　　　　　　　病院）

４　推定疾患罹患日　　平成・令和　　　年　　　月　　　日
　　　(初発年月日)

《報告者》

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